Názov užívateľa poľovného revíru:________________________________________________________

Okresný úrad Nové Mesto nad Váhom
pozemkový a lesný odbor
							Hviezdoslavova 36							                                   915 01 Nové Mesto nad Váhom
VEC:
Návrh na vymenovanie člena poľovníckej stráže a zápis do zoznamu členov

Meno a priezvisko navrhovaného:		

Rodné číslo:		

Adresa miesta trvalého pobytu:		

Číslo občianskeho preukazu:		

Číslo poľovného lístka:		

Poľovný lístok vydaný kedy a kým:		

Poľovný lístok platný do:		

Navrhovaný poľovný revír:		

Užívateľ poľovného revíru:		

Číslo zbrojného preukazu:		

Zbrojný preukaz vydaný kedy a kým:			

Zbrojný preukaz platný do:		

Súhlasím s vymenovaním za člena poľovníckej stráže.
V zmysle zák. 122/2013 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov poskytujem súhlas pre OÚ-PLO Nové Město nad Váhom na spracovanie uvedených osobných údajov za účelom  vydania preukazu a vedenia evidencie poľ. stráže.
Súhlas sa poskytuje aj na poskytnutie osobných údajov pre iné štátne orgány za účelom vydania potvrdenia o výkone funkcie. Doba platnosti súhlasu končí 10 rokov od skončenia platnosti funkcie. Tento súhlas je možné odvolať písomne dotknutou osobou.	
podpis navrhovaného:	

Prílohy:  Fotografia o rozmeroch 3x3,5 cm
             Potvrdenie lekára o zdravotnom stave
             Zápisnica z členskej schôdze s prezenčnou listinou

Kolok v nominálnej hodnote 4,50 € priniesť ku skúške

Meno štatutárneho zástupcu, pečiatka a podpis